Fiche de synthèse : échodoppler cardiaque d’une insuffisance aortique

Description  d’une insuffisance aortique

Etape 1 : quantification de l’insuffisance aortique.

•	L’approche non quantitative : subdivise les insuffisances aortiques en modérées, moyennes et sévères.

1.	Vena contracta : < à 3 mm : IA faible, > à 6 mm : IA volumineuse, entre 3 et 6 mm : zone grise.

Astuce technique : 

•	Coupe longitudinale grand axe.
•	Prendre comme vitesse d’aliasing 60 à 70 cm/sec. 
•	Exiger les trois composantes du jet sur la même coupe (zone de convergence, zone d’étranglement qui est la veina contracta et zone d’extension).
•	Utiliser un secteur couleur étroit, diminuer la profondeur, optimiser le gain, se servir du zoom et positionner la focale au niveau de la vena contracta.
 
Limite : les jets multiples, les calcifications valvulaires et les orifices non circulaires.

Spécificité élevée de l’ordre de 90%.

2.	Vitesse dans la crosse aortique : une vitesse télédiastolique > à 18 cm/sec est en faveur d’une IA de grade 3 ou 4, soit moyenne à sévère. 

Astuce technique :

•	Il faut mettre le filtre à zéro et diminuer l’échelle des vitesses.
•	La mesure du flux télédiastolique se fait avant le ressaut, idéalement au pic de l’onde R.
•	Ne pas faire cette mesure si la fréquence cardiaque est < à 50 /mn ou > à 90/mn.

 

3.	Temps de demi pression < à 200 cm/sec est en faveur d’une IA volumineuse (plutôt retenir 350 cm/sec), > 500 cm/sec est en faveur d’une IA modérée.

Astuce technique : pour que cet indice soit valide, il faut une vitesse max de l’IA > à 4 m/sec.

  Limite : en cas d’élévation de la PTDVG, le PHT peut être bas, alors que la fuite est modérée. 

	Vena contracta	PHT	reflux aorte	
IA modérée	< 3 mm	> 500 ms.	absent	
IA moyenne	3-6 mm	350-500 cm/sec	< 18 cm/sec	
IA sévère	> 6mm	< 350 cm/sec	> 18 cm/sec	

4.	Autres indices :
o	Surface du jet régurgitant : cet indice est aléatoire et uniquement proposé dans les situations extrêmes. L’IA est jugée sévère si le jet atteint la pointe du VG et modérée si le jet se trouve uniquement en sous aortique.   
o	Débit aortique : un débit > à 9 l/mn est très spécifique d’une IA sévère.  

•	L’approche quantitative : elle doit être réalisée si l’étape précédente ne conclut pas à une insuffisance aortique modérée. Elle repose sur le SOR et permet de définir quatre groupes :

o	IA modérée : SOR < à 10 mm2, volume régurgitant < à 30 ml et une fraction de régurgitation < à 30%.
o	IA modérée à moyenne : SOR entre 10 et 19 mm2, volume régurgitant entre 30 et 44 ml et une fraction de régurgitation de 30 à 39%. 
o	IA moyenne à sévère : SOR entre 19 et 29 mm2, volume régurgitant entre 45 et 59 ml et une fraction de régurgitation entre 40 et 49%. 
o	IA sévère : SOR > 30 mm2, volume régurgitant > 60 ml et une fraction de régurgitation ≥ à 50%. 

Astuce technique : 

•	Choisir la coupe 5 cavités ou la para sternale grand axe en cas de jet excentré vers la valve mitrale antérieure.
•	Diminuer le gain, diminuer la profondeur, secteur étroit en doppler couleur, utiliser le zoom.
•	Déplacer la ligne de base de l’aliasing dans le sens du jet (vers le haut en position apicale) de telle sorte que la vitesse d’aliasing soit entre 20 et 40 cm/sec, soit < à 10 % de la Vmax de l’IA.
•	Le rayon r est mesuré en protodiastole.
•	La vitesse maximale du flux d’IA est mesurée en protodiastole. 

Limite : la maladie annulo-ectasiante et les calcifications valvulaires aortiques.

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Etape 2 : analyse du mécanisme de la régurgitation

•	Type 1 : fuites centrales, sur valves normales, dues à une modification de la géométrie du culot aortique.
•	Type 2 : prolapsus ou capotage d’une cusp aortique.
•	Type 3 : rétraction des sigmoïdes aortiques comme dans l’IA rhumatismale.

Etape 3 : mesure de l’aorte ascendante : sinus de Valsalva, jonction sino-tubulaire et aorte ascendante (se mesurent valves fermées et du bord d’attaque au bord d’attaque), anneau aortique (se mesure valves ouvertes et au raz de l’insertion des sigmoïdes). Après cette dernière étape, il faut préciser la faisabilité d’une chirurgie conservatrice qui peut s’envisager dans le type 1 en cas de fuite centrale modérée avec des sigmoïdes fines. 

Indications chirurgicales : Marfan > à 45 mm, bicuspidie > à 50 mm, maladie annuloectasiante > à 55 mm ou augmentation rapide de l’aorte > 5 mm/an.

Etape 4 : évaluation du retentissement sur le VG

•	FEVG  < à 50 % est une indication chirurgicale en cas d’une IA sévère même asymptomatique.
•	Diamètre télésystolique (DTS) : un DTS > à 50 mm ou DTS > à 25 mm/m2 (même si FEVG >  à 50%) est une indication chirurgicale.
•	Diamètre télédistolique (DTD) : une dilatation importante isolée du VG dans le cadre d’une IA sévère peut faire discuter l’indication chirurgicale.